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合理用药 | SHPT患者如何科学用药

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  • 2021-01-21
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在全球,平均每10个成年人中就有1个患有慢性肾脏病(CKD),每100个患者中就有1个会进展至尿毒症,需依靠透析治疗来维持生命。但长期透析,会导致各种并发症,严重影响患者生存质量。如何有效治疗和管理这些并发症,是所有透析患者要面临的一个重要问题,其中继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)就是最常见的并发症之一。


一旦出现SHPT,甲状旁腺激素(PTH)升高,会影响多个器官系统,因此我们常见的监测指标包括PTH、血清钙、血清磷、碱性磷酸酶等。在管理这些指标时,应力求钙、磷、PTH三者共同达标,只有如此,患者才能获得远期的生存获益,延长生存时间。


SHPT是一种常见病,在没有透析的肾脏病患者中也十分常见。SHPT在初期不会表现出任何症状,一旦出现症状,已是晚期。所以,SHPT需要早期监测、早期治疗,不可等到有症状时才开始治疗。


针对SHPT的治疗,以前国内的药物很少,主要是以维生素D为主,但现在有了很多新的药物。目前在临床上,SHPT的治疗理念已相当成熟,尤其在近两年,新型药物相继在国内上市。现在国内治疗SHPT的药物主要分为三类:


传统维生素D类:主要包括活性维生素D,如骨化三醇、阿尔法骨化醇;


选择性维生素D受体激动剂:如帕立骨化醇,相较于传统维生素D,治疗SHPT的效果更好,副作用也更少,在国外的使用经验已经超过30年;


拟钙剂:如盐酸西那卡塞。


针对不同患者,三种药物的选择也不同。如果病人血钙低,一般选择帕立骨化醇或传统维生素D;如果病人血钙高,可在维生素D类药物基础上联用拟钙剂;若磷偏高,也需要配合磷结合剂进行治疗。


在选择SHPT的治疗药物时应该主要考虑三点:副作用、有效性和使用便捷性。


从药物副作用来看,帕立骨化醇对甲状旁腺选择性强,不直接作用于胃肠道,对钙磷影响低,相较于骨化三醇,导致高钙、高磷的副作用明显降低;而西那卡塞为口服药物,经过胃肠道给药,很多患者吃到2片以上会出现明显胃肠道反应,这也是西那卡塞患者依从性不佳的最主要原因。另外,西那卡塞的不良反应之一是低钙血症,患者如果血钙降至1.9以下,需要被迫停药。


从药物有效性来说,已经有多项关于帕立骨化醇的研究表明其良好的降低PTH的疗效。


从药物使用的便捷性来说,帕立骨化醇是注射制剂,而骨化三醇和西那卡塞为口服制剂。


过去,帕立骨化醇价格较高,但近期其原研品价格降低近一半,这将有效提升该药的可及性。


需要提醒的是,透析患者的并发症需要终身服药,即使没有症状也必须服药。透析并不能解决所有问题,有规律地长期服药,在医生的指导下进行严格的指标管理,是抵御各种透析并发症最有效的办法。(中日友好医院肾内科主任 张凌)

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