烧伤创面换药 这些要点须注意

近年来，我们在临床中发现，中小面积烧伤创面发生感染的患者，半数以上与创面处理不当、换药操作不规范有关，从而影响临床疗效。为了总结烧伤湿性医疗技术在换药过程中的经验，提高临床疗效，我们根据患者病程、年龄、体质及烧伤面积、部位等情况，对换药时间、方法及操作细节进行总结。我们认为，换药时间应早而及时，换药方法随具体情况而定，换药操作应注意对纤维隔离膜的保护，规范的换药技术能提高临床疗效。

换药时间

就湿性医疗技术而言，换药时间的总原则为早而及时，一般在伤后4小时以内用药最佳。目的是抢救烧伤创面的瘀滞带组织，防止发生进行性坏死，保证创面组织的再生修复。

创面液化物须每4小时清除一次，做到“三个及时”，即及时清理液化物、及时清理坏死组织、及时供药，这是湿性医疗技术指导临床工作的理论基础。对急诊烧伤患者，须严格遵守换药时间；对经过外院治疗的患者或非急诊烧伤患者，应根据情况，灵活掌握换药时间。

根据患者烧伤时间、烧伤面积、烧伤部位和创面情况、患者体质等，确定具体的换药时间。一般来说，渗出期创面、暴露治疗创面的换药时间为4小时左右；烧伤中期或半暴露创面的换药时间为6小时～8小时；修复期创面或包扎治疗创面的换药时间为12小时～24小时。同时，保证创面生理性再生修复，应遵循“三不宜原则”，即不疼痛、不出血、不损伤正常组织。既确保创面处于生理性湿润环境中，又要防止渗出物浸渍，并观察创面渗出情况，以掌握换药时机。

换药方法

换药方法主要根据患者受伤时间、烧伤面积、烧伤部位、年龄及医院病房条件等情况而定。一般情况下，大面积重度烧伤、躯干部位烧伤的患者，多选择暴露方法；四肢部位烧伤、中小面积烧伤、不宜行暴露疗法的患者，可选择半暴露或包扎方法；小儿烧伤患者，多选择包扎方法。无论采用何种换药方法，均应遵循一个原则，即防止创面浸渍。在临床工作中，要细心观察创面变化，一旦发现创面有渗出物积聚，应及时换药，减少创面细菌数量，以及坏死组织所产生炎性介质及毒素的吸收，促进创面愈合。

如果选择加压包扎疗法，应严格选择适应证及包扎时机。包扎疗法主要适用于四肢、躯干部位深Ⅱ度或浅Ⅲ度烧伤所形成的肉芽创面，其面积一般不超过10%。加压包扎法时机一般选择创面渗出少，肉芽创面有散在皮岛出现时。换药过程中应注意以下几点：涂药膏厚度为1毫米～2毫米；创面用生理盐水冲洗干净，然后用纱布蘸干；创缘皮肤用新洁尔灭或碘伏消毒；包扎时不用凡士林纱布，内层用1层网纱，外层加敷料及棉垫；包扎压力要适当，在不影响血运的情况下要加压包扎。

加压包扎疗法促进创面愈合的主要机制为，在创面创造良好的生理湿润环境。适当加压及创面相对闭合，可使愈合速度明显加快，其机制有待进一步明确。我们认为，对肉芽创面实行包扎疗法，可促进创面早期愈合，新生皮肤易于爬行。

换药原则

在换药过程中，应严格进行无损伤操作，遵守“三不宜原则”。首先，在清除脱落坏死组织及创面分泌物时，动作要轻柔准确，防止粗暴。镊子和剪刀触及创面时，对患者来说可能非常痛苦，医护人员要理解患者的心理。其次，每次换药时，做到创面上不积留残存的坏死组织、液化物和剩余的美宝湿润烧伤膏。既要将创面残留物清理干净，又不能损伤正常创面组织，这是清创换药的基本准则。清创后再涂抹美宝湿润烧伤膏，涂药时均匀一致，不能裸露创面。

还应注意对纤维隔离膜的保护。创面上的纤维隔离膜是美宝湿润烧伤膏促使坏死组织液化过程中，经系列生化反应产生的酯类物质和创面渗出血浆形成的脂蛋白结合物。该膜紧密贴覆于创面表层，可使创面处于生理性湿润环境，实现创面再生修复。湿性医疗技术的全程是在纤维隔离膜的保护下完成的，只有在该膜存在的状态下，创面深层的微循环结构才能以毛细血管树的架构形态再生，以保障为原位干细胞再生形成的原始皮肤胚胎基和皮岛输送营养，使其发育扩展，愈合创面。因此，在清创换药时，要特别注意对纤维隔离膜的保护。

纤维隔离膜有的较厚、有的较薄，存留时间一般在1周左右。一般情况下，Ⅱ度或深Ⅱ度创面可产生2层～3层纤维隔离膜。在换药过程中，一定要等待每一层纤维隔离膜自然脱落。

总而言之，临床医护人员对烧伤患者要有良好的责任心，注意换药过程中每一个细小环节，从而更好地发挥湿性医疗技术优势，防止创面感染，提高临床疗效。（辽宁省铁岭市中医医院 刘强）